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青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險特殊藥品保障政策的通知
發(fā)布時(shí)間: 2023-12-28 17:14:19    來(lái)源: 醫藥服務(wù)管理處

青醫保局發(fā)〔2023〕82號

青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險特殊藥品保障政策的通知

各市、自治州醫療保障局、衛生健康委:

  為進(jìn)一步提升參保人員用藥保障水平,規范醫療保險特殊藥品“雙通道”管理,根據《國家醫療保障局 人力資源社會(huì )保障部<關(guān)于印發(fā)國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2023年)>的通知》(醫保發(fā)〔2023〕30號)要求,結合我省實(shí)際,研究決定,進(jìn)一步完善我省醫療保險特殊藥品保障政策,現將有關(guān)事項通知如下。

  一、動(dòng)態(tài)調整特殊藥品范圍

  綜合考慮臨床價(jià)值、患者合理的用藥需求和醫?;鹂沙惺艿纫蛩?,從醫保藥品目錄中遴選臨床必需、療效確切、治療周期長(cháng)、療程費用高、適宜門(mén)診或藥店使用的藥品,通過(guò)相關(guān)程序組織專(zhuān)家論證后,將適宜藥品納入特殊藥品管理范圍。

 ?。ㄒ唬摹肚嗪J』踞t療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的協(xié)議期內談判藥品中遴選部分符合條件的藥品納入特殊藥品管理。

 ?。ǘ摹肚嗪J』踞t療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》常規目錄中遴選部分符合條件的藥品納入特殊藥品管理。包括“單克隆抗體”“蛋白激酶抑制劑”兩種類(lèi)型的抗腫瘤靶向藥品、調整至常規醫保藥品目錄的原國談藥品等。

  二、明確醫保支付類(lèi)別及支付標準

 ?。ㄒ唬┘{入我省特殊藥品目錄管理的藥品,按乙類(lèi)執行。

 ?。ǘ┘{入特殊藥品管理的協(xié)議期內談判藥品和競價(jià)藥品,執行全國統一的醫保支付標準。

 ?。ㄈ┘{入特殊藥品管理的常規藥品,實(shí)行集中帶量采購的,以國家和省級集中帶量采購中選價(jià)作為醫保支付標準;未實(shí)行集中帶量采購的,按照掛網(wǎng)采購價(jià)格確定醫保支付標準。對于確定了支付標準的常規藥品,實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標準的,超出部分由參保人員承擔;實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標準的,按照實(shí)際價(jià)格由醫?;鸷蛥⒈H藛T分擔。因藥品生產(chǎn)企業(yè)未及時(shí)掛網(wǎng),導致無(wú)法獲取掛網(wǎng)采購價(jià)格信息的藥品,暫不納入特殊藥品管理范圍,待完成掛網(wǎng)并確定醫保支付標準后納入支付范圍。

 ?。ㄋ模┨厥馑幤芬宰钚≈苿﹩挝唬矗?jiǎn)沃?單片/單粒/單丸等)確定醫保支付標準。

  三、工作要求

  (一)合理配備和使用特殊藥品。各市(州)醫保部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén),指導定點(diǎn)醫療機構合理配備、使用目錄內藥品,提升特殊藥品使用管理的規范化、精細化水平,確保參?;颊吣軌虬磿r(shí)享受特殊藥品報銷(xiāo)政策。同時(shí),不得以醫??傤~控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比、次均費用等為由影響特殊藥品配備和使用,可結合醫療機構實(shí)際用藥情況對其年度總額做出合理調整。對實(shí)行DRG/DIP支付方式改革的?。ńM)種,應及時(shí)根據特殊藥品實(shí)際使用情況合理調整該?。ńM)種的權重、分值等指標。各醫療機構要根據臨床需求,合理配備、使用特殊藥品,要充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會(huì )作用,及時(shí)召開(kāi)院內藥事會(huì ),確保做到“應配盡配”,要持續規范醫療服務(wù)行為,提高特殊藥品的合理使用水平。省級醫保部門(mén)、衛生健康部門(mén)要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心,建立健全全省統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制,進(jìn)一步推動(dòng)“雙通道”處方流轉電子化。

  (二)規范準入管理,擴大保障范圍。各市(州)醫保部門(mén)應加強特殊藥品定點(diǎn)醫藥機構的管理,規范準入程序,將資質(zhì)合規、管理規范、信譽(yù)良好、布局合理的定點(diǎn)醫藥機構納入特殊藥品管理范圍,進(jìn)一步提升農村地區、偏遠地區和經(jīng)濟欠發(fā)達地區的覆蓋率,切實(shí)提升特殊藥品的供應保障水平。同時(shí),各市(州)動(dòng)態(tài)調整的特殊藥品定點(diǎn)醫藥機構要及時(shí)報省醫保局備案,統一向社會(huì )公布。

  (三)做好宣傳工作,引導合理預期。各市(州)醫保部門(mén)要高度重視特殊藥品使用管理工作,加強監管,落實(shí)責任,努力提高參保人員用藥用藥保障水平。在實(shí)施過(guò)程中,要注意做好政策銜接和宣傳解讀,正確引導社會(huì )輿論,營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。

  《青海省醫療保險特殊藥品目錄(2024版)》自2024年1月1日起正式執行。省醫療保障局將根據國家藥品目錄調整情況每年動(dòng)態(tài)調整特殊藥品目錄及支付標準。

  附件:青海省醫療保險特殊藥品目錄(2024版)

青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會(huì )

2023年12月28日

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