青醫保局發(fā)〔2023〕82號
青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險特殊藥品保障政策的通知
各市、自治州醫療保障局、衛生健康委：
為進(jìn)一步提升參保人員用藥保障水平，規范醫療保險特殊藥品“雙通道”管理，根據《國家醫療保障局 人力資源社會(huì )保障部<關(guān)于印發(fā)國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）>的通知》（醫保發(fā)〔2023〕30號）要求，結合我省實(shí)際，研究決定，進(jìn)一步完善我省醫療保險特殊藥品保障政策，現將有關(guān)事項通知如下。
一、動(dòng)態(tài)調整特殊藥品范圍
綜合考慮臨床價(jià)值、患者合理的用藥需求和醫?；鹂沙惺艿纫蛩?，從醫保藥品目錄中遴選臨床必需、療效確切、治療周期長(cháng)、療程費用高、適宜門(mén)診或藥店使用的藥品，通過(guò)相關(guān)程序組織專(zhuān)家論證后，將適宜藥品納入特殊藥品管理范圍。
?。ㄒ唬摹肚嗪Ｊ』踞t療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的協(xié)議期內談判藥品中遴選部分符合條件的藥品納入特殊藥品管理。
?。ǘ摹肚嗪Ｊ』踞t療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》常規目錄中遴選部分符合條件的藥品納入特殊藥品管理。包括“單克隆抗體”“蛋白激酶抑制劑”兩種類(lèi)型的抗腫瘤靶向藥品、調整至常規醫保藥品目錄的原國談藥品等。
二、明確醫保支付類(lèi)別及支付標準
?。ㄒ唬┘{入我省特殊藥品目錄管理的藥品，按乙類(lèi)執行。
?。ǘ┘{入特殊藥品管理的協(xié)議期內談判藥品和競價(jià)藥品，執行全國統一的醫保支付標準。
?。ㄈ┘{入特殊藥品管理的常規藥品，實(shí)行集中帶量采購的，以國家和省級集中帶量采購中選價(jià)作為醫保支付標準；未實(shí)行集中帶量采購的，按照掛網(wǎng)采購價(jià)格確定醫保支付標準。對于確定了支付標準的常規藥品，實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格低于支付標準的，按照實(shí)際價(jià)格由醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分擔。因藥品生產(chǎn)企業(yè)未及時(shí)掛網(wǎng)，導致無(wú)法獲取掛網(wǎng)采購價(jià)格信息的藥品，暫不納入特殊藥品管理范圍，待完成掛網(wǎng)并確定醫保支付標準后納入支付范圍。
?。ㄋ模┨厥馑幤芬宰钚≈苿﹩挝唬矗?jiǎn)沃?單片/單粒/單丸等）確定醫保支付標準。
三、工作要求
（一）合理配備和使用特殊藥品。各市（州）醫保部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)，指導定點(diǎn)醫療機構合理配備、使用目錄內藥品，提升特殊藥品使用管理的規范化、精細化水平，確保參?；颊吣軌虬磿r(shí)享受特殊藥品報銷(xiāo)政策。同時(shí)，不得以醫?？傤~控制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比、次均費用等為由影響特殊藥品配備和使用，可結合醫療機構實(shí)際用藥情況對其年度總額做出合理調整。對實(shí)行DRG/DIP支付方式改革的?。ńM）種，應及時(shí)根據特殊藥品實(shí)際使用情況合理調整該?。ńM）種的權重、分值等指標。各醫療機構要根據臨床需求，合理配備、使用特殊藥品，要充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會(huì )作用，及時(shí)召開(kāi)院內藥事會(huì )，確保做到“應配盡配”，要持續規范醫療服務(wù)行為，提高特殊藥品的合理使用水平。省級醫保部門(mén)、衛生健康部門(mén)要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心，建立健全全省統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制，進(jìn)一步推動(dòng)“雙通道”處方流轉電子化。
（二）規范準入管理，擴大保障范圍。各市（州）醫保部門(mén)應加強特殊藥品定點(diǎn)醫藥機構的管理，規范準入程序，將資質(zhì)合規、管理規范、信譽(yù)良好、布局合理的定點(diǎn)醫藥機構納入特殊藥品管理范圍，進(jìn)一步提升農村地區、偏遠地區和經(jīng)濟欠發(fā)達地區的覆蓋率，切實(shí)提升特殊藥品的供應保障水平。同時(shí)，各市（州）動(dòng)態(tài)調整的特殊藥品定點(diǎn)醫藥機構要及時(shí)報省醫保局備案，統一向社會(huì )公布。
（三）做好宣傳工作，引導合理預期。各市（州）醫保部門(mén)要高度重視特殊藥品使用管理工作，加強監管，落實(shí)責任，努力提高參保人員用藥用藥保障水平。在實(shí)施過(guò)程中，要注意做好政策銜接和宣傳解讀，正確引導社會(huì )輿論，營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。
《青海省醫療保險特殊藥品目錄（2024版）》自2024年1月1日起正式執行。省醫療保障局將根據國家藥品目錄調整情況每年動(dòng)態(tài)調整特殊藥品目錄及支付標準。
青海省醫療保障局 青海省衛生健康委員會(huì )
2023年12月28日