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青海省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》的通知
發(fā)布時(shí)間: 2022-12-30 15:31:43    來(lái)源: 基金監管處

青醫保局發(fā)〔2022〕133號

青海省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》的通知

各市、自治州州醫療保障局,各定點(diǎn)醫藥機構:

????????《青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法》經(jīng)2022年第9次局務(wù)會(huì )審議通過(guò),現印發(fā)你們,請貫徹執行。

青海省醫療保障局

2022年12月19日

青海省醫療保障基金使用信用管理暫行辦法

第一章 總 ?則

????????第一條 為加強醫療保障基金使用監督管理,推進(jìn)醫療保障領(lǐng)域的信用體系建設,促進(jìn)醫療保障領(lǐng)域的誠信自律,構建良好的誠信環(huán)境,依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2020〕20號)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì )信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2019〕35號)《青海省公共信用信息條例》等法律法規和政策規定,制定本辦法。

????????第二條 本辦法適用于青海省范圍內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用的信用管理。

????????第三條 本辦法所稱(chēng)醫療保障基金使用信用管理是指醫療保障行政部門(mén)依據相關(guān)法律法規,按照規定的方法和程序,運用醫療保障領(lǐng)域信用信息,對信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià),并依據評價(jià)結果確定其醫療保障基金使用信用等級,實(shí)施信用監管、信用獎懲舉措,以規范信用主體使用醫療保障基金行為的管理活動(dòng)。

????????第四條??醫療保障基金使用信用管理堅持以人民健康為中心,堅持合法公正、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)調整、保護權益、共建共享的原則,堅持政府主導、社會(huì )共治、自我約束;堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。不得損害國家和社會(huì )公共利益,不得泄露國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。

????????第五條 本辦法所稱(chēng)醫療保障基金使用信用主體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信用主體”)包括:

????????(一)機構類(lèi)信用主體

????????1.醫療保障定點(diǎn)醫療機構;

????????2.醫療保障定點(diǎn)零售藥店;

????????3.其他參與醫療保障活動(dòng)的機構。

????????(二)個(gè)人類(lèi)信用主體

????????1.提供醫療保障服務(wù)的醫師、護士(師)、藥師等定點(diǎn)醫藥機構專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員;

????????2.參保人員;

????????3.其他參與醫療保障活動(dòng)的個(gè)人。

????????第六條 本辦法適用于上條所述信用主體全生命周期。即醫療保障基金使用環(huán)節中的信用信息歸集、信用評價(jià)、信用監控與預警、信用信息披露、信用分級分類(lèi)管理、信用結果管理應用、信用信息共享與權益保障、信用修復等。信用主體應當自覺(jué)遵守國家有關(guān)法律、法規、規章、規范性文件等規定和服務(wù)協(xié)議約定,加強誠信自律,規范醫療保障相關(guān)行為;應當按照本辦法的規定,向醫療保障部門(mén)及其委托的機構提供相應的數據和資料,配合開(kāi)展信用管理工作。

????????第七條 省級醫療保障行政部門(mén)負責推進(jìn)本行政區域內醫療保障信用管理工作,負責全省醫療保障基金使用信用體系建設及管理,建立省級醫療保障基金信用管理制度,建設全省醫療保障信用評價(jià)管理平臺,指導市(州)醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展醫療保障信用管理工作。市(州)級和縣級醫療保障行政部門(mén)負責組織領(lǐng)導本行政區域內的醫療保障信用管理工作。

????????第八條 各級醫療保障行政部門(mén)可授權相應醫療保障經(jīng)辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作,也可委托經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監督管理部門(mén)許可或備案的第三方信用服務(wù)機構開(kāi)展信用主體的信用評價(jià)工作。

????????第九條 鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設,制定并落實(shí)自律公約,促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展,引導和支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用,履行行業(yè)自律公約,自覺(jué)接受醫療保障監管和社會(huì )監督。

第二章 ?信用信息歸集及信用檔案建立

????????第十條 本辦法所稱(chēng)信用信息是指醫療保障基金使用和監管過(guò)程中所涉及的信用信息,可用于識別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執行醫療保障政策、履行醫療保障協(xié)議及其他社會(huì )活動(dòng)中產(chǎn)生的信息。

????????第十一條 信用信息歸集是指醫療保障行政部門(mén)對信用主體的信用信息進(jìn)行記錄、采集、管理等活動(dòng)。信用信息歸集方式分為線(xiàn)上、線(xiàn)下兩種方式。

????????第十二條 建立全省統一的各類(lèi)信用主體醫療保障信用檔案。省級醫療保障行政部門(mén)組織制定全省醫療保障信用信息采集目錄清單,明確各類(lèi)信用主體信用信息采集范圍、采集標準及采集方式,對市(州)、縣(市、區、行委)醫療保障行政部門(mén)信用檔案建立工作進(jìn)行監督指導。

????????市(州)、縣(市、區、行委)醫療保障行政部門(mén)負責轄區內信用主體信用檔案審核、更新,組織實(shí)施行政區域內醫療保障領(lǐng)域信用主體信用信息的采集、錄入、審核、公開(kāi)、評價(jià)、應用、修復、異議申請受理等工作,及時(shí)、準確、全面記錄相關(guān)主體信用行為,將信用記錄建檔留痕,做到可查可核可溯。

????????第十三條 機構類(lèi)信用檔案以統一社會(huì )信用代碼作為標識,個(gè)人類(lèi)信用檔案以身份證號碼、出入境證件號碼等作為標識。醫療保障信用檔案由信用主體的基礎信息、守信信息、失信信息、信用異議和修復信息等構成。

????????第十四條 信用主體的基礎信息內容:機構類(lèi)信用主體基礎信息主要是在有關(guān)國家機關(guān)登記或者注冊事項,包括單位性質(zhì)、法定名稱(chēng)、法定代表人和統一社會(huì )信用代碼等;個(gè)人類(lèi)信用主體基礎信息包括姓名和居民身份證號碼、出入境證件號碼、執業(yè)注冊信息等。

????????第十五條 信用主體的守信信息主要包括以下內容:

????????(一)縣級以上人民政府及其部門(mén)、法律法規授權具有管理公共事務(wù)職能的組織按規定程序認定的表彰、獎勵、見(jiàn)義勇為、慈善捐贈、志愿服務(wù)等信息;

????????(二)遵守法律、法規和政策,履行醫療保障服務(wù)協(xié)議約定信息;

????????(三)法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息。

????????第十六條 失信信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息,主要包括以下內容:

????????(一)違反醫療保障有關(guān)法律、法規、規章或者服務(wù)協(xié)議,受到縣級以上醫療保障行政部門(mén)行政處罰或者醫療保障經(jīng)辦機構協(xié)議處理等相關(guān)信息;

????????(二)違反價(jià)格、招標和掛網(wǎng)規則,違背守信承諾和購銷(xiāo)合同,在醫藥購銷(xiāo)中存在給予回扣或其他不正當利益等情形,擾亂藥品或醫用耗材集中采購秩序等相關(guān)信息;

????????(三)法律、法規、規章等規定應當記入信用檔案的其他失信信息。

????????第十七條 醫療保障信用信息通過(guò)以下途徑采集:

????????(一)信用主體按照醫療保障信用體系建設的要求提供;

????????(二)醫療保障部門(mén)通過(guò)智能審核、智能監控、日常監管、專(zhuān)項檢查等方式認定的違法違規信息和行政處罰信息;

????????(三)醫療保障部門(mén)從全國信用信息共享平臺(青海)、國家企業(yè)信用信息公示系統等平臺數據共享;

????????(四)其他符合規定的采集途徑。

????????第十八條 信用主體應當積極配合向醫療保障行政部門(mén)提供相關(guān)的信用信息,信用主體對其提供信息的真實(shí)性、完整性負責,不得隱匿、虛構、篡改。

第三章 信用承諾

????????第十九條 信用承諾指信用主體以規范形式對社會(huì )做出自律管理、誠信服務(wù)的公開(kāi)承諾,并接受社會(huì )監督。

????????第二十條 醫療保障定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店在簽訂醫療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議時(shí)作出書(shū)面信用承諾。承諾內容包括依法依規使用醫療保障基金、自愿接受社會(huì )監督、違背承諾自愿接受其他社會(huì )信用聯(lián)動(dòng)管理等。

????????第二十一條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內容的真實(shí)性負責,信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主

????????體事中事后監管的重要依據。

第四章 信用評價(jià)

????????第二十二條 省級醫療保障行政部門(mén)負責組織制定各類(lèi)信用主體的信用評價(jià)辦法,明確信用指標體系、信用評價(jià)方式、信用等級等內容,并根據政策變化及時(shí)調整。

????????第二十三條 各級醫療保障行政部門(mén)定期對信用主體開(kāi)展評價(jià)工作。以一個(gè)自然年度為一個(gè)信用評價(jià)周期。在一個(gè)評價(jià)周期內,有下列情形之一的,不參與當年度信用評價(jià):

????????(一)定點(diǎn)醫藥機構

????????1.醫療保障服務(wù)協(xié)議管理不滿(mǎn)6個(gè)月的;

????????2.已解除醫療保障服務(wù)協(xié)議管理的;

????????3.暫?;虻蹁N(xiāo)執業(yè)許可證的;

????????4.法律法規規定的其他不應參加評定的情形。

????????(二)參保人員

????????法律法規規定的不應參加評定的情形。

????????第二十四條??省級醫療保障行政部門(mén)負責制定信用評價(jià)指標體系,機構類(lèi)信用主體依照信用評價(jià)指標體系采用千分制,通過(guò)評價(jià)指標進(jìn)行分級分類(lèi)評價(jià),根據信用積分確定等級。醫療保障信用等級從高到低分為A、B、C、D四級,總分值900分(含)以上的,評定為A級;總分值700分(含)至900分的,評定為B級;總分值600分(含)至700分的,評定為C級;總分值600分以下的,評定為D級。人員類(lèi)信用主體的醫療保障信用評價(jià),采用百分制,初始分值為100分,對失信行為進(jìn)行扣分,醫療保障信用等級從高到低分為A、B、C、D四級,總分值90分(含)以上的,評定為A級;總分值70分(含)至90分的,評定為B級;總分值60分(含)至70分的,評定為C級;總分值60分以下的,評定為D級。

????????第二十五條 信用評價(jià)指標及各級別對應的分數區域,根據政策變化等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

第五章 信用監控與預警

????????第二十六條??省級醫療保障行政部門(mén)通過(guò)省級醫療保障信用評價(jià)管理平臺對信用主體進(jìn)行常態(tài)化信用監控。各級醫療保障行政部門(mén),根據風(fēng)險預警情況實(shí)施監控。由醫療保障信用評價(jià)管理平臺預警信用風(fēng)險。

????????第二十七條 當信用主體出現法律法規或者醫療保障行政部門(mén)認定的騙取醫療保障基金支出、造成醫療保障基金損失等嚴重失信行為時(shí),各級醫療保障部門(mén)應及時(shí)記錄并動(dòng)態(tài)調整信用信息。

第六章 信用信息披露與權益保障

????????第二十八條 信用信息通過(guò)公開(kāi)公示、政務(wù)共享、授權查詢(xún)等方式披露。信用信息的披露范圍和披露期限應嚴格按照國家醫療保障公共信用信息具體條目和青海省公共信用信息目錄的相關(guān)要求執行。

????????第二十九條??各級醫療保障行政部門(mén)按照有關(guān)法律、法規、規章規定和協(xié)議約定使用信用信息,提升醫療保障基金信用管理

????????的效率,不得濫用信用信息或泄露不得披露信用信息。

????????第三十條 以下信息不得向社會(huì )披露:

????????(一)涉及國家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人隱私;

????????(二)來(lái)源于其他行政機關(guān)、司法機關(guān)和仲裁機構,且還未對社會(huì )披露的信息;

????????(三)其他法律、行政法規禁止披露的信息。

????????第三十一條 各級醫療保障行政部門(mén)根據履行法定職責的需要,可以登錄醫療保障信用評價(jià)管理平臺,查詢(xún)和使用信用信息。

????????第三十二條 各級醫療保障行政部門(mén)對各信用主體的信用信息采取安全保密措施,保障信用信息的歸集、評價(jià)、應用、監控、披露和修復全過(guò)程的安全,保障信用主體的合法權益。

????????第三十三條 省級醫療保障行政部門(mén)將行政管理、監督檢查、信用評價(jià)、信用承諾等信息按照國家及青海省有關(guān)規定與全國信用信息共享平臺(青海)、國家企業(yè)信用信息公示系統共享。

第七章 信用評價(jià)結果應用

????????第一節 定點(diǎn)醫療機構信用評價(jià)結果管理應用

????????第三十四條 各級醫療保障行政部門(mén)根據定點(diǎn)醫療機構信用等級進(jìn)行分級分類(lèi)管理,將信用評價(jià)結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。

????????第三十五條 對信用等級評定為A級的定點(diǎn)醫療機構,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,給予以下激勵措施:

????????(一)享受容缺受理等優(yōu)惠措施;

????????(二)在符合撥付條件的前提下,優(yōu)先撥付醫療保障結算資金;

????????(三)在保證日常檢查覆蓋率的基礎上,免除當年省級飛行檢查,但有初步證據證明涉嫌違法的除外;

????????(四)在省級醫療保障行政部門(mén)官方網(wǎng)站、信用中國(青海)網(wǎng)站等公開(kāi)平臺進(jìn)行宣傳表?yè)P;

????????(五)其他鼓勵性措施。

????????第三十六條??對信用等級評定為B級的定點(diǎn)醫療機構,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,給予以下激勵措施:

????????(一)在符合撥付條件的前提下,優(yōu)先撥付醫療保障結算資金;

????????(二)在保證日常檢查覆蓋率的基礎上,降低日常監督檢查頻次,減少監督抽檢頻次。

????????(三)其他鼓勵性措施。

????????第三十七條 對信用等級評定為C級的定點(diǎn)醫療機構,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,采取以下措施:

????????(一)作為信用監測重點(diǎn),加大日常監督檢查或者抽查檢查

????????力度,在正常監督抽檢基礎上可增加2-3次監督檢查;

????????(二)進(jìn)行責任約談或者突擊檢查;

????????(三)督促其停止失信行為,限期整改有關(guān)問(wèn)題并跟蹤檢查整改情況。

????????第三十八條??對信用等級評定為D級的定點(diǎn)醫療機構,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,采取以下措施:

????????(一)進(jìn)行責任約談或者突擊檢查;

????????(二)對其開(kāi)展信用聯(lián)動(dòng)管理,向其主管部門(mén)通報有關(guān)情況;

????????(三)由經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議,取消定點(diǎn)資格;

????????(四)法律、法規、規章和協(xié)議規定的其他懲戒方式。

????????第二節 定點(diǎn)零售藥店信用評價(jià)結果管理應用

????????第三十九條 各級醫療保障行政部門(mén)根據信用等級評價(jià)結果,對不同信用等級的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行分類(lèi)管理。

????????第四十條 對信用等級評定為A級的定點(diǎn)零售藥店,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,給予以下激勵措施:

????????(一)享受容缺受理等優(yōu)惠措施;

????????(二)在保證日常檢查覆蓋率的基礎上,以線(xiàn)上日常監管為主,除專(zhuān)項治理、舉報投訴、飛行檢查、上級交辦、其他部門(mén)移交線(xiàn)索等情況外,原則上可以不開(kāi)展現場(chǎng)檢查;

????????(三)在省級醫療保障行政部門(mén)官方網(wǎng)站等公開(kāi)平臺進(jìn)行宣

????????傳表?yè)P;

????????(四)其他鼓勵性措施。

????????第四十一條??對信用等級評定為B級的定點(diǎn)零售藥店,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,給予以下激勵措施:

????????(一)在保證日常檢查覆蓋率的基礎上,可以適當降低現場(chǎng)檢查頻次,以專(zhuān)項檢查為主開(kāi)展監督檢查;

????????(二)其他鼓勵性措施。

????????第四十二條 對信用等級評定為C級的定點(diǎn)零售藥店,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,采取以下措施:

????????(一)作為信用監測重點(diǎn),加大日常監督檢查或者抽查的力度;在正常監督抽檢基礎上可增加1-2次監督檢查;

????????(二)進(jìn)行責任約談或者突擊檢查;

????????(三)督促其停止失信行為,限期整改有關(guān)問(wèn)題并跟蹤檢查整改情況。

????????第四十三條 對信用等級評定為D級的定點(diǎn)零售藥店,醫療保障行政部門(mén)及其經(jīng)辦機構在一個(gè)信用周期內,采取以下措施:

????????(一)進(jìn)行責任約談或者突擊檢查;

????????(二)由經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議,取消其定點(diǎn)資格;

????????(三)通報市場(chǎng)監督管理等相關(guān)部門(mén),對其開(kāi)展信用聯(lián)動(dòng)管理;

????????(四)若同一連鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為D級,則針對品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改;

????????(五)法律、法規、規章和協(xié)議規定的其他懲戒方式。

????????第三節 個(gè)人信用評價(jià)結果管理應用

????????第四十四條??各級醫療保障行政部門(mén)應在各自職權范圍內對信用等級為C級及以下的參保人的醫療保障基金使用情況進(jìn)行嚴格審核。參保人員以騙取醫療保障基金為目的,實(shí)施了下列行為之一的,暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月,并下調信用等級:

????????(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

????????(二)重復享受醫療保障待遇,逾期不退回,造成基金損失的;

????????(三)利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益等。

????????第四十五條 定點(diǎn)醫藥機構的醫師、護士(師)、藥師等專(zhuān)業(yè)從業(yè)人員信用評價(jià)細則另行制定。

????????第四節 信用聯(lián)動(dòng)

????????第四十六條 信用等級保持A級3年以上的信用主體確定為“醫療保障守信(紅名單)”,推送至全國信用信息共享平臺(青海)聯(lián)合激勵。

????????第四十七條 信用主體有以下情形的,直接列入醫療保障嚴

????????重失信(黑名單)。

????????(一)定點(diǎn)醫藥機構信用等級被評為D級的;

????????(二)欺詐騙取醫療保障基金涉嫌犯罪,移交司法部門(mén)處理的;

????????(三)在醫藥購銷(xiāo)中給予回扣或其他不正當利益的;

????????(四)法律、法規規定的其他應當列入的嚴重失信信息。

????????第四十八條? 對列入嚴重失信(黑名單)的信用主體,可給予以下懲戒:

????????(一)在醫療保障部門(mén)官方網(wǎng)站向社會(huì )公開(kāi)曝光,有效期為3年,法律法規另有規定的除外;

????????(二)將嚴重失信(黑名單)推送至全國信用信息共享平臺(青海)、國家企業(yè)信用信息公示系統,向社會(huì )公示;向行業(yè)主管部門(mén)及紀檢監察等部門(mén)通報;

????????(三)限制機構類(lèi)信用主體法定代表人、主要負責人、實(shí)際控制人、直接責任人或個(gè)人在有效期內從事涉及醫療保障基金相關(guān)活動(dòng);

????????(四)法律、法規、規章等規定的其他懲戒措施。

????????第四十九條 省醫療保障行政部門(mén)按照國家有關(guān)規定,會(huì )同省發(fā)展改革委、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局等相關(guān)部門(mén)共同推進(jìn),開(kāi)展信用聯(lián)動(dòng)管理。

????????第五節 結果公示

????????第五十條 各級醫療保障部門(mén)應當通過(guò)網(wǎng)站、服務(wù)窗口、移

????????動(dòng)終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價(jià)結果實(shí)時(shí)查詢(xún)服務(wù)。信用主體的醫療保障信用評價(jià)結果由市州級醫療保障行政部門(mén)統一發(fā)布。

第八章? 異議處理

????????第五十一條 信用主體具有下列情形的,可以提出異議:

????????(一)認為信用主體的信息與事實(shí)不符,存在記載錯誤或者遺漏的;

????????(二)對信用評價(jià)結果存在異議的;

????????(三)認為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關(guān)的商業(yè)秘密、其個(gè)人隱私或存在依法不應進(jìn)行歸集的情形的;

????????(四)認為其不良行為信息被超期限使用的;

????????(五)違法失信行為已糾正,依法依規應當變更其信用信息的;

????????(六)其他法定應當變更信用信息情形的。

????????第五十二條 異議申請應向信用評價(jià)結果出具的醫療保障行政部門(mén)提出。對省級信用評價(jià)結果有異議的向省級醫療保障行政部門(mén)提出異議申請,對市(州)級信用評價(jià)結果有異議的向市(州)級醫療保障行政部門(mén)提出異議申請。

????????第五十三條??信用主體應當在信用評價(jià)結果公布后15個(gè)工作日內書(shū)面提出異議,說(shuō)明理由并提供相關(guān)證明材料,逾期不反饋意見(jiàn)的視為無(wú)異議。醫療保障行政部門(mén)在收到書(shū)面材料之日起

????????15個(gè)工作日內完成處理,書(shū)面告知信用主體,并根據處理結果及時(shí)調整信用評價(jià)結果應用措施。

????????對擬認定為嚴重失信(黑名單)的信用主體,作出認定的醫療保障行政部門(mén)應當事先告知擬被納入嚴重失信(黑名單)管理的事實(shí)、理由、依據和救濟途徑以及解除懲戒措施的條件,信用主體無(wú)異議的,下達書(shū)面決定,由本機關(guān)負責人簽發(fā),醫療保障行政部門(mén)送達。信用主體有異議的,應在收到告知書(shū)之日起10個(gè)工作日內,向作出認定的醫療保障行政部門(mén)提出異議申訴,作出認定的醫療保障行政部門(mén)自收到異議申訴及證明材料之日起,在10個(gè)工作日內對受理的異議申訴完成復核,并反饋復核意見(jiàn)。

????????作出認定的市(州)醫療保障部門(mén)應當在決定下達后10日內,將所轄區域認定的嚴重失信(黑名單)信息上報省級醫療保障部門(mén)。

第九章 信用修復

????????第五十四條??信用主體主動(dòng)糾正失信行為、消除不良影響的,可向作出信用評價(jià)或歸集信用信息的醫療保障行政部門(mén)申請信用修復。由醫療保障行政部門(mén)按照有關(guān)程序規定辦理。行政處罰信息修復工作按信用中國網(wǎng)站要求和流程執行。

????????第五十五條 醫療保障行政部門(mén)自受理信用修復申請后15個(gè)工作日內根據相關(guān)法律規范進(jìn)行審查,并將結果告知信用主體。符合信用修復條件的進(jìn)行修復,不符合條件的告知信用主體不予

????????修復的理由。信用主體向醫療保障行政部門(mén)申請信用修復,需提交以下材料:

????????(一)信用修復申請書(shū);

????????(二)整改情況說(shuō)明或關(guān)于失信行為的解釋說(shuō)明;

????????(三)與情況說(shuō)明內容相印證的材料;

????????(四)作出對說(shuō)明材料信息內容真實(shí)性負責的信用承諾。

????????第五十六條 失信的信用主體有下列情形之一的,不予以信用修復:

????????(一)被認定為存在失信行為之日起,未滿(mǎn)6個(gè)月的;

????????(二)失信主體信用修復限期內,再發(fā)生同類(lèi)失信行為的;

????????(三)依法依規暫不適宜實(shí)施信用修復的其他失信行為。

????????第五十七條 醫療保障行政部門(mén)在一個(gè)評價(jià)周期內完成信用主體信用修復后,應及時(shí)調整該主體信用檔案記錄,但不調整該周期內信用評價(jià)結果,在下一個(gè)評價(jià)周期按照修復后的信用檔案記錄進(jìn)行評價(jià)。同時(shí),將修復后的信息推送到全國信用信息共享平臺(青海)和國家企業(yè)信用信息系統。

????????第五十八條 信用主體申請信用修復應當秉持誠實(shí)守信原則,如有提供虛假證明材料、信用承諾不實(shí)或者不履行承諾等弄虛作假行為,由醫療保障行政部門(mén)記入信用記錄,3年內取消其申請信用修復的資格;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第十章 監督管理

????????第五十九條 醫療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構及其工作人員,應當依法履職,確保信息安全,暢通投訴舉報渠道,規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。

????????第六十條 各級醫療保障行政部門(mén)要建立醫保信用信息安全制度,明確信用信息查詢(xún)、使用的權限和程序,加大對泄露、篡改、毀損、出售或非法向他人提供個(gè)人信息等行為的查處力度,對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式,損害信用主體合法權益的相關(guān)責任人,按照有關(guān)規定給予黨紀、政紀處分;構成犯罪的,依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。

第十一章 附? 則

????????第六十一條 市(州)醫療保障行政部門(mén)可以根據本辦法制定實(shí)施細則。

????????第六十二條??本辦法由省醫療保障局負責解釋。自公布之日起90日后施行。有效期2年。

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  附件:1.異議信息處理申請表

     2.異議信息處理結果反饋單

     3.信用修復申請表

     4.不予信用修復告知書(shū)

     5.信用修復確認通知書(shū)

     6.定點(diǎn)醫療機構指標體系(2022版)

     7.定點(diǎn)零售藥店指標體系(2022版)

     8.參保人員指標體系(2022版)

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